Húsz perc a másvilágon

Amikor a tudatom ébredezett, azt hallottam, hogy október van. Csodálkoztam. És elfogott a rémület. Zajt, beszélgetést hallottam és a nővérem hangját, de a pislogás volt az egyetlen dolog, amire képes voltam. Ma már tudom, mi történt, de most sem emlékszem a körülményekre, a műtétemet megelőző órákra, napokra sem – mondja Évi, aki 2010. szeptember 13-án, 38 esztendősen került a műtőasztalra, nőgyógyászati rutinműtétet hajtottak végre rajta, de az altatásnál történt végzetes hiba miatt oxigénhiányos állapotba került és súlyos agykárosodást szenvedett. Beszéde halk, lassú, de választékos, szinte mimikátlan arccal, következetes és kristálytiszta gondolatokat fűz egymásba. Diplomás közgazdászként pénzintézetben dolgozott, családalapítás előtt állt. Most viszont rokkant. Kőkemény akaratának, rehabilitációs szakembereknek és családja segítségének köszönhetően a gyógyulás útjára lépett, ami a súlyosan agysérült betegnél azt jelenti, hogy a mozgás és a beszéd tekintetében maradandó fogyatékossággal kell számolnia.

– A folyamat a kisgyermek fejlődéséhez hasonló, lépésről lépésre újra tanultam ülni, írni, enni, járni, beszélni. A látásom csak részben tért vissza. Ami a táplálkozást, tisztálkodást, mindennapi teendőket illeti, egy négyéves gyermek szintjén élek. Dolgoztatom a testem, az agyam, próbálok beilleszkedni a helyzetembe – magyarázza minden szenvedély nélkül –, a felépülés időszakában csak motyogni tudtam, logopédussal tanulok artikuláltan beszélni és csak remélhetem, hogy egyszer olvasni is úgy tudok majd ismét, mint régen.

Évi nem csak a sorssal kíván megküzdeni, hanem azokkal is, akik tartoznak neki az életével. És a családjának is tartoznak, mondja, mert 16 esztendővel idősebb nővére és sógora időt és anyagiakat nem kímélve ápolják és gondoskodnak róla. Kártérítési pert indított és nyerni fog. Hogy mikor és mennyit, nehéz megítélni. – Rendíthetetlen vagyok, az első év a túlélésről szólt, most pedig minden követ megmozgatok az igazamért.

A beteg története dokumentumok, jegyzőkönyvek, tanúvallomások és bírósági tárgyalásokon született okiratok tömkelegén kísérhető nyomon. Évit 8.40-kor tolták be a veszprémi Csolnoky Ferenc kórház műtőjébe, 8.45-kor R. aneszteziológus főorvos aszszony beadta a gyógyszereket, oxigénnel átlélegeztette a beteget (eközben megszólalt a mobiltelefonja, amit kinyomott), majd intubálta (nyelv hátracsúszásának megelőzése és a légutak biztosítása) és rákapcsolta a lélegeztetőgépre. A műtét 8.48-kor elkezdődött. Az altatóorvos szólt, hogy kimegy telefonálni. A betegellenőrző monitor másodpercre pontosan rögzíti az adatokat, a pulzust, a vérnyomást, az oxigénszaturációt, azaz az artériás vér oxigéntelítettségét. Az asszisztens két perc múlva a monitoron észlelte, hogy vészesen csökkent a szaturáció, a szakma szabályainak megfelelően a beteget lekapcsolta a gépről, és kézzel, oxigénnel lélegeztetni kezdte. A műtősfiú kiszaladt a főorvos asszonyért, aki azonnal visszajött a műtőbe és elrendelte a lélegeztetőgép cseréjét, ami 8.50 és 8.55 között megtörtént, majd segítséget kért, kilenc órakor megérkezett dr. Sz. aneszteziológus főorvos, „ráhallgatott” a beteg mindkét tüdőlebenyére s közölte, nem hall légzést, nincs jó helyen a tubus. Azonnal intézkedett, kivette a tubust és intubálta a beteget. Ekkor a műtéti jegyzőkönyv szerint 9 óra 10 percet jelzett az óra, ami azt jelenti, hogy Évi 20 percig oxigénhiányos állapotban volt, mert az altatóorvos nem észlelte, hogy a tubust nem a légcsőbe, hanem a nyelőcsőbe vezette be.

Évinek vannak fenntartásai a fenti adatokat kapcsolatosan, amelyeket a rendőrségi jegyzőkönyv rögzített a tanúvallomások és a műtéti jegyzőkönyv alapján.

– A kaposvári igazságügyi szakértő hét oldalon elemzi a történteket, s szerinte a főorvos asszony csak az intubációtól számított 15 perc elteltével hívott segítséget, tehát már túl későn. Sokat foglalkoztatnak ezek az eltűnt percek. Fény derül- e valaha arra, valójában mi történt ez alatt a végzetes 20 perc alatt? És továbbra sem értem, mit keres a műtőben egy mobiltelefon, ami közismerten a legfertőzöttebb használati eszközünk. Hová lesz a műtő sterilitása és vajon milyen mértékben tereli el az orvos figyelmét egy munkavégzés közben érkező telefonhívás?

Évi hosszú, nehéz és költséges rehabilitációs időszakot hagyott maga mögött, és ugyancsak hosszú és kínos bírósági ügy előtt áll. Minden idejét lefoglalja a testi és szellemi képességének karbantartása és a peres eljárások figyelemmel kísérése. Aprólékosan beszél a műtét előtti egészségügyi gondjairól, a kórházban megélt szenvedéseiről, a veresegyházi rehabilitációs központban töltött időszakról. Kétségtelen, hogy emberi mulasztás történt, vélekedett a kórház igazgató főorvosa, aki hivatalból tett feljelentést a rendőrségen foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés miatt. Ám a rendőrség álláspontja szerint „nem történt bűncselekmény”, ezért a nyomozást megszüntették. A többoldalas indoklásból kitűnik, a nyomozati hatóság úgy vélekedik, a beteget a protokoll szerint ellátták, a hiba okának keresését késedelem nélkül megkezdték, ám a főorvos asszony a tüdők feletti hangot tévesen értelmezte, ami „objektív diagnosztikai tévedésként értékelhető” – így „foglalkoztatási szabálysértés nem volt megállapítható”. A szakfelügyelő szerint azzal, hogy az altatóorvos elhagyta a műtőt, megszegte a munkaköri előírásokat, ennek szankcionálása a kórházra tartozik. R. doktornő közös megegyezéssel elhagyta az intézményt.

Évi panasszal élt és az ügyészség elrendelte a nyomozás folytatását. Kivizsgálván az ügyet, a városi ügyészség arról tájékoztatta, hogy a doktornő a kérdéses időben egyetlen beszélgetést bonyolított, összesen nyolc másodpercig, de arról is, hogy az ügyben kirendelt igazságügyi szakértő szerint az altatóorvos a műtét alatt nem hagyhatja magára a beteget. Soron következtek a tanúk, az igazságügyi szakértők, az ÁNTSZ, közben Évi szerzett a jog és az egészségügy területén is. Kitartóan ostromolta az illetékeseket, szakértőket, kutatóintézeteket és eljárt minden hatóságnál. Az országos tisztiorvosi hivatallal folytatott levelezéséből kitűnik, a hivatal felszólította a kórházat, a „korábbinál részletesebb rendelkezést építsen be az aneszteziológiai osztály munkarendjébe”, s leszögezte, hogy a doktornő „munkaköri leírását megszegte azzal, hogy a műtőhelyiségét elhagyta”.

Ettől kezdve Évi felperesként járja a bíróságot a másik két felperessel, a nővérével és annak férjével, kitartóan és elszántan küzdenek az általuk jogosnak vélt vagyoni és nem vagyoni kár megtérítéséért. A kórház is megküzd minden fillérért, alperes és felperesek kemény számháborút folytatnak, amely helyenként méltatlan huzavonának tűnik. Alperes oszt, szoroz, alkudozik – végül is szíve joga. Az első ellenkérelmében még a tolószék árát is vitatta. A napokban a kórház jogi képviselője újabb kétoldalas, sorrendben a negyedik tárgyalást előkészítő iratot terjesztett elő arról, mit tart indokolt kártérítési igénynek, és mit nem. És arra is kíváncsi, hogy a felperes egészségügyi állapota mennyiben tekinthető véglegesnek, és „van-e olyan kezelési lehetőség, ami javíthat I. rendű felperes állapotán és alperesi intézmény tud-e ebben segítségére lenni”. Évi pedig nem érti, miért csak két év elteltével, és a per során teszi fel a kórház ezt a kérdést?

A kártérítési perek folytatódnak. Eközben a városi ügyészség az R. altatóorvos ellen indított bűnügyben vádiratot nyújtott be maradandó fogyatékosságot okozó foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége miatt a Veszprém Városi Bírósághoz.

Az Országos Tisztiorvosi Hivatal tájékoztatója szerint „2003-ban éppen a műtői telefonhasználattal összefüggésben bekövetkezett komplikációk okán” adott ki az egészségügyi miniszter rendeletet, amely azonban 2007-ben hatályát vesztette, így a műtét közbeni telefonálás „országos érvényű szabályozásba nem ütközik”.